A mi regreso de Estado Unidos a finales de noviembre y habiendo visto el acalorado debate que han suscitado las recomendaciones hechas por expertos de los servicios de medicina preventiva de Estados Unidos para que el cribado mamográfico se realice bienalmente y sólo a mujeres a partir los 50 años, quisiera desde este foro hacer algunas consideraciones respecto a un artículo sobre este mismo tema que apareció publicado en la sección de SALUD del diario el MUNDO del día 26/11/2009.

          En dicho artículo se dice que numerosos países tienen programas de cribado del cáncer de mama mediante mamografía antes de los 50 años y otros no, lo que parece indicar que existen controversias respecto a la efectividad de la mamografía como técnica de diagnóstico, aunque esto no sea así. Lo que realmente ha sido objeto de debate es si la relación riesgo beneficio, hace aconsejable realizar el cribado mamográfico anual desde los 40 años o no y más ahora, porque como explica la columnista, los expertos de los servicios de medicina preventiva de Estados Unidos (USPSTF, sus siglas en inglés) han anunciado un cambio en las recomendaciones vigentes en su país. Pues miren señores, esto dicho así, en mi opinión, es una soberana majadería y sino que se lo pregunten a las miles o millones de mujeres afectadas por un cáncer de mama que han sido diagnosticadas mediante mamografía rutinaria antes de los 50 años.

          El susodicho, aunque no muy numeroso, grupo de expertos en medicina preventiva (no más de 20 sabios, si mal no recuerdo), después de revisar los datos de seis trabajos médicos independientes (no seiscientos, no, no, seis y todos de ámbito doméstico) y en pleno debate en el senado sobre la propuesta del presidente Obama para reformar el MEDICARE y universalizar la prestación de asistencia médica, beneficiando a más de 41 millones de norteamericanos que hoy carecen de ella (aunque yo, por supuesto, estoy casi seguro que este puntual hecho es fruto de la más caprichosa casualidad), han decidido recomendar reducir el número de mamografías y retrasar la edad de inicio del cribados.

        La recomendación establece que el cribado mamográfico cada dos años mantiene el 81 % de los beneficios del anual (faltaría más, miren que si ahora nos dicen que además lo disminuye), pero con menos perjuicios ya que se obtiene menos falsos positivos y yo pregunto ¿lo realmente perjudicial es qué se obtengan casi la mitad de falsos positivos o que no busquemos los verdaderos positivos? porque como ya sabemos cuanto más temprano el diagnóstico mejor pronóstico.

           El grupo de expertos dice que al tener menos falsos positivos se disminuye el sobrediagnóstico (jo, que tíos, con lo obvio que esto parece y nosotros sin percatarnos), que se hacen menos biopsias innecesarias (también obvio) y que se disminuye la ansiedad de la paciente (y he ahí el tema, créanme que eso de la ansiedad en Estados Unidos sí es realmente un problema de salud). Añaden demás, que cada 1.000 mujeres de 40 años que se hacen mamografías, se detectan 2 casos de cáncer por cada 98 falsos positivos. Es decir, que hay que hacer 500 para detectar un sólo caso de cáncer (caramba que contrariedad). Pero según el comité, el no va más de las contrariedades para las mujeres Norteamericanas de 40 años hoy no parece ser poner de manifiesto un cáncer, sino el que se deba realizar otras pruebas diagnósticas (algunas de ellas tan incómodas como una ecografía mamaria, una resonancia o las terribles biopsias por aspiración o biopsias abiertas, me da igual). Pues miren señores, esto en España no es así, aquí primero no solemos dar falsas malas noticias, aquí si hay alguna dudas diagnósticas se informa a la afectada sobre la necesidad de complementar su estudio y aún aceptando que esto podría demorar el diagnóstico definitivo hasta un mes y que durante ese tiempo se podría generar cierto grado de ansiedad en ella, si a nuestras pacientes les diéramos oportunidad de elegir, estoy completamente seguro que preferirían hacerse una biopsia a tener un cáncer de mama y no haberlo detectado precozmente.

        No se que habrá querido decir el doctor Miguel Martín (por quien profeso admiración profesional y afecto personal) a la entrevistadora, pero si bien es cierto, como él dice,  que en la mayoría de los casos de los tumores mamarios crecen despacio, no es menos cierto que los tumores antes de la menopausia (normalmente mujeres menores de 50 años) suelen tener un comportamiento peor, ya que muestran mucha más agresividad y crecen y se diseminan más rápidamente. Por eso se recomienda la mamografía anual.

           A vueltas con las estadísticas, los expertos norteamericanos nos indican que hasta los 49 años hay menos casos de cáncer de mama (un 20% del total) y yo les pregunto ¿es qué el 20 % les parece poco?. Dicen que este porcentaje de mujeres no se beneficiará de la realización mamografía ya que las mamas son más densas y un tumor pequeño, resulta más difícil de detectar (Vale, vale, ya lo entiendo…, como las mamas son densas no hagamos mamografías…, esperemos que el tumor sea lo suficientemente grande como para hacerse palpable ya que entonces puede detectarse mejor).

           Ya sabíamos que la mamografía en jóvenes es una prueba menos sensible, pero lo que ya no me parece tan razonable es la observación de que valorando el balance entre los beneficios, los perjuicios y los costes no se deba realizar. Si los costes, como parece, son el meollo de las recomendaciones en cuestión, no nos confundan señores y no extrapolemos. Yo sin querer hacer proselitismo de nuestro sistema de salud (válgame Dios queridos republicanos), sistema de salud por cierto cada vez es más deficitario, al día de hoy y manejando nuestros recursos, adecuándonos a nuestros costes (no olvidemos que el sueldo de un galeno español no se parece en nada al de un norteamericano, lo hace que coste del diagnóstico también sea infinitamente menor) y asumiendo, como muy bien argumentaba la articulista, que es el médico (único responsable) quienes deben valorar cada caso e indicar la mamografía,  aún a riesgo de que en esta sala de coros sea el único que desafine, dejad que me posicione y manifieste que yo ya hoy (no mañana) he olvidado estas estériles recomendaciones y evitare el dejar de diagnosticar un cáncer en cualquiera se de mis pacientes, con independencia de su edad, aunque esto suponga mayores costes o transitoriamente les genere algo más de ansiedad.

No hubiera tratado este tema aquí de no haber estado y comprobado de primera mano la seriedad aplicada en cualquier investigación en la Clínica Mayo, por eso avalo el trabajo realizado por Lynn Hartmann y sus colaboradores, que ha sido publicado recientemente en Journal of Clinical Oncology.

 Ya sabíamos que los antecedentes hereditarios no eran un indicador independiente eficaz para determinar el riesgo individual de una mujer de padecer un cáncer de mama y que el modelo propuesto Gail es útil para determinar el mayor riesgo en grupos de mujeres, pero según este estudio el método propuesto por Hartmann sí podría serlo.

Los investigadores analizaron las características estructurales del tejido mamario de biopsias previas a padecer un cáncer de mama de 85 mujeres y las compararon con otras 142 muestras de mujeres con edad similar que no lo padecieron al final del estudio y observaron que “cuanto mayor tamaño tienen los lóbulos de una glándula y más acinos glandulares hay, más propensión de padecer cáncer de mama existe”.

A medida que la mujer cumple años y en especial alrededor de la menopausia, el riesgo de cáncer de mama disminuye si disminuye el número y el tamaño de acinos y lóbulos. Este proceso natural, llamado ‘involución’, es el mejor indicador del factor de riesgo individual, de tal modo que si los lóbulos no han desaparecido en gran medida para cuando la mujer tiene 55 años, su riesgo de cáncer de mama se triplica.

Según un estudio de las Universidades de Chicago y Northwestern publicado en la revista Proceedings of the National Academy of Sciences, los niveles de testosterona, determinan el grado de riesgo que la mujer puede estar dispuesta a correr.

 Ya se sabía que el nivel de esta hormona era responsable de muchas diferencias sociales y biológicas entre hombres y mujeres y que en cada sexo influía en determinados comportamientos frente al miedo, el juego o el consumo de alcohol, pero no se había sido estudiado el impacto de la testosterona en las diferencias a la hora de correr riesgos en el ámbito laboral.

En este trabajo, se tomaron muestras de saliva a más de 500 estudiantes de un master de la Escuela de Negocios de la Universidad de Chicago para medir sus niveles de testosterona y se les realizó un cuestionario, comprobándose que el 57 % de los hombres elegirían trabajos financieros de más riesgo, como la banca de inversión o comercio, frente al 36 % de ellas. Las mujeres con los niveles más altos de testosterona se asociaban a un mayor gusto por trabajos arriesgados. En hombres y mujeres con niveles similares de testosterona no presentaban diferencias de tendencia al riesgo. A la pregunta de aceptar una recompensa económica garantizada o apostar por obtener un mayor premio en una “lotería” y aquellos que preferían dejarse llevar por el azar esperando tener mejor suerte fueron aquellos con testosterona más alta, generalmente hombres.

 Estos resultados demuestran la base biológica de arriesgarse profesionalmente, al tiempo que puede determinar también los mecanismos que rigen las elecciones financieras de hombres y mujeres.

Según un macro estudio hecho en la Universidad de Boston (Estados Unidos), las mujeres de más de 65 años intervenidas de forma conservadora de cáncer de mama en fases iniciales reciben con menos frecuencia el tratamiento coadyuvante estándar para esta patología en comparación con las más jóvenes, por eso si alguna de nuestras pacientes de esa edad padece un cáncer, debe saber que la radioterapia después de cirugía va reducir la recurrencia de la enfermedad y evitará el desarrollo de nuevos tumores. Además si el tumor es estrógeno-dependiente deberá recibir también tamoxifeno por 5 años al menos.

Los investigadores realizaron seguimiento durante 10 años a 1.837 mujeres de más de 65 años con cáncer de mama en fases iniciales que fueron tratadas mediante cirugía conservadora o mastectomía para examinar el impacto del tratamiento sobre la recurrencia y tumores de mama adicionales y descubrieron que las mujeres de más de 65 años con cáncer de mama en fases iniciales no siempre recibían radioterapia complementaria y que, independientemente de la edad o las enfermedades asociadas, quienes se operaban y no recibían dicha terapia complementaria eran más propensas a la recurrencia o a padecer tumores de mama adicionales. El riesgo de recurrencia local o regional sin radioterapia aumentó hasta 3,5 veces y si recibían menos de un año de tamoxifeno eran más propensas a la recurrencia de la enfermedad o al desarrollo de nuevos tumores en comparación con las que completaron el tratamiento de cinco años.

Recientemente asistí a las IV Jornadas de formación en Patología Cervical y Colposcopia que se dictaron en el Hospital Clínico de Madrid y a un ilustres ponente, al terminar su exposición sobre prevención del cáncer de cérvix, le preguntaron que cuándo consideraba necesario él que una mujer acudiera a la consulta del ginecólogo después iniciarse sexualmente. Tras argumentar científicamente su respuesta, ésta fue “que después de tres años”.

Yo aún pudiendo estar de acuerdo con esta consideración, desde esta foro me pregunto y pregunto a mis colegas, cómo vamos a convencer ahora a nuestras pacientes, después cientos de campañas y años de esfuerzo en fomentar la revisión citológica anual, que ésta ya no es necesaria y que hacerla cada tres años resulta suficiente, que si conocemos la historia natural del cáncer de cuello una diferencia porcentual de entre un 2 y un 4 % en la relación riesgo-beneficio no justifica realizarla todos los años ya que ello incrementa enormemente el gasto.

Cómo explicamos  que la citología no sirve para hacer lectura hormonal, para ver la correspondencia del ciclo o para valorar la presencia de infecciones del tracto genital inferior, cuando no hace mucho una paciente, no sin cierta razón a su juicio, me hacía responsable de haberle causado una enfermedad inflamatoria pélvica tras el recambio de un DIU. Cómo explicamos que la única función de la citología es poner de manifiesto lesiones precursoras o el propio cáncer de cérvix y que si quisiéramos determinar la existencia de infecciones deberíamos solicitar un cultivo.

La razón fundamental por la cual existe la actual campaña contra el hábito de fumar, que no contra los fumadores, es porque el tabaco ha demostrado ser realmente una sustancia más nociva que existen para ser humano, pudiendo ser causa graves problemas de salud para él pero también para su prole.

 Según un nuevo trabajo realizado en la Universidad de Ciencias Médicas de Little Rock en Arkansas (Estados Unidos), entre cerca de 3.900 niños sanos comparados con 3.000 niños nacidos con defectos cardiacos no relacionados con enfermedades genéticas que fueron incluidos en el Estudio Nacional para la Prevención de los Defectos Congénitos (estudio que pretendía poner de manifiesto la relación que existe entre la exposición prenatal al humo del tabaco y los defectos cardíacos del recién nacido) se ha podido demostrar como los segundos eran hijos de madres que habían fumado durante el embarazo.

El trabajo publicado en la revista Pediatrics confirmó que las mujeres que fumaron el mes antes de quedar embarazadas o durante el primer trimestre eran más propensas a dar a luz niños con un defecto septal interventricular y cuanto más fumaban mayor resultaba el riesgo que corrían sus hijos de presentar este defecto, de tal modo que hasta podía duplicarse. Si comparamos los niños de madres que no fumaron durante el embarazo con las madres que fumaron diariamente veinticinco cigarrillos o más, se observa que éstas eran más propensas a tener niños cardiópatas, incluso con defectos tan graves con la obstrucción  en la parte derecha de su corazón.

          Según pudimos oír en el octavo Congreso Europeo de Menopausia celebrado a finales del mes de mayo en Londres, un estudio del Instituto Nacional del Cáncer de los Estados Unidos sugiere que la obesidad en la menopausia, pese a que nunca se haya utilizado terapia hormonal sustitutivas (THS), podría contribuir al desarrollo del cáncer de ovario, mama u otros cánceres hormodependientes. 

          Estudios anteriores ya habían vinculado el exceso de peso corporal al mayor riesgo de padecer ciertos cánceres pero se sabía muy poco sobre la relación entre el índice de masa corporal y su incidencia.

          En este trabajo los científicos estudiaron a 94.525 mujeres estadounidenses de entre 50 y 71 años durante un periodo de siete años y documentaron 303 cánceres de ovarios, descubriendo que entre las mujeres que nunca habían tomado hormonas tras la menopausia, la obesidad estaba asociada con casi un 80 % más de riesgo de cáncer de ovario, lo que avala la hipótesis de que el exceso de masa corporal conduce a un aumento en la producción de estrógenos que podría estimular el crecimiento de células del ovario y participar en el desarrollo del cáncer de ovario.

          Según dicho estudio, queda demostrada la relación de obesidad y cáncer de ovario en mujeres menopáusicas que no hayas recibido THS ni tengan antecedentes familiares de cáncer de ovario y por demostrar la prevalencia de cáncer de ovario en mujeres obsesas que hubieran utilizado THS.

Recientemente, Roger Khouri, del Centro de la Mana de Miami, en Florida (Estados Unidos), de paso por España, nos habló sobre una técnica que no sólo permite realizar aumentos de mamas, sino también reconstruirlas mediante cirugía mínimamente invasiva. Este cirujano plástico, ha realizado un centenar de casos en total, de los cuales alrededor de sesenta han sido intervenciones cosméticas y cuarenta reconstrucciones mamarias. Los datos, aún no publicados, se han presentado en una reunión celebrada en el mes de marzo.

La técnica MIAMI (Minimally Invasive Autologous Mastectomy Incisionless), ideada por él, nació a partir del método BRAVA, que consistente en aplicar unos expansores de silicona, en forma de copa que permiten succionar y así aumentar el volumen de las mamas sin intervenirlas. La presión al vacío estimula la multiplicación de las células y crea nuevo tejido. Presenta como inconveniente que los expansores, aunque no producen dolor, se notan y no son precisamente cómodos. Además para aumentar una talla de pecho deben ser llevados entre tres y cuatro meses, al menos un promedio de diez a doce horas seguidas al día.

Como Khouri vio que los resultados con el método Brava eran temporales y el aumento de la mama se asociaba a edemas que luego desaparecían, a menos que las mamas se rellenase, infiltró la matriz creada por el expansor con células madre autólogas adiposa que se extraen de otras zonas grasas del cuerpo de la paciente con una liposucción convencional. El tejido graso se integra en la mama y la pequeña parte que no se integra se reabsorbe.

Se sabe que las mujeres obsesas, aún si son jóvenes, presentan frecuentemente ciclos menstruales irregulares y tienen más problemas reproductivos y aunque eso se ha relacionado tradicionalmente con ciclos anovulatorios, ya que muchas presentan asociado el síndrome de ovario poliquístico (SOP), según un estudio realizado en la Universidad de Adelaida, Australia, publicado recientemente, la obesidad produce alteraciones en los ovarios que disminuirían la capacidad de los óvulos para generar un embrión.

Las características de los óvulos están influidas por el ambiente en el que se desarrollan en los ovarios. La obesidad causa cambios en los lípidos de la sangre y eso además de ser algo perjudicial para el estado general, hace que esas mujeres tengan niveles anormalmente elevados de grasas e inflamación en el fluido que rodea sus óvulos, lo que según parece puede tener un impacto sobre el potencial de desarrollo de estos. Las grasas podrían alterar el metabolismo muy sensible de los óvulos y la inflamación dañar sus células disminuyendo con ello su capacidad para que se produzca  el embrión.

Los autores de la investigación midieron, al hacer la recuperación de ovocitos, los niveles hormonales y metabolitos en el fluido folicular de los ovarios de 96 pacientes que iban a ser sometidas a una fecundación in vitro (FIV) entre febrero de 2006 y abril de 2007 y descubrieron que las mujeres obesas presentaban más de actividad metabólica y mayores niveles de andrógenos, lo que se asociaba a peores resultados reproductivos.

En otras ocasiones desde esta columna ya he hablado de los beneficios de la vacuna contra el VPH para prevenir el cáncer de cérvix, el segundo cáncer más común entre las mujeres de todo el mundo, el culpable de cerca de 300.000 muertes anuales, el 85 % de ellas en los países más pobres.

En Europa y Estados Unidos, donde son comunes las revisiones y la realización de citología cérvico-vaginal (una prueba que puede poner de manifiesto las alteraciones celulares que ocurren en el cérvix en estadios tempranos de la enfermedad), se ha reducido a la mitad la mortalidad, pero en países más pobres no, de ahí la permanente búsqueda de fórmulas para detectar el virus.

Un grupo de expertos de la Universidad Mc.Master (Canadá), ha probado en casi 2.400  mujeres con escasos recursos económicos del medio rural de Shanxi, (China) un nuevo test que permite demostrar la presencia de 14 cepas del virus consideradas de “alto riesgo” con una eficacia del 90%. Aseguran que dicho test puede ser realizado por personal con un entrenamiento básico, que obtiene el resultado en tan sólo 2 horas y media y que sólo necesita agua corriente para realizarlo. Además afirman que si las mujeres de 30 años o más pudieran ser sometidas a revisión al menos una vez en sus vidas con este test y se les pudiera el tratamiento adecuado en la misma visita, las muertes por cáncer de cuello de útero se reducirían a la tercera parte.